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Anoressia e Bulimia - Ricerca di identità in età adolescenziale

Disturbi del comportamento alimentare e problematiche corporee

Scritto da Redazione il

Vengono comunemente chiamati disturbi del comportamento alimentare condotte alimentari quali il rifiuto di alcuni alimenti in corso di patologie nevrotiche o psicotiche, aberrazioni alimentari, polifagie e polidipsie. Ma detta terminologia è usata abitualmente per indicare due patologie che interessano la popolazione adolescenziale, prevalentemente femminile, con un trend in  rescita nelle culture occidentali: anoressia nervosa e la bulimia. In realtà la frequenza dell'anoressia nelle popolazioni occidentali, di cui è esclusivo appannaggio, anche se elevata', è considerata complessivamente stabile attestandosi su una incidenza dello 0,5-1%. La bulimia,invece, è considerata in costante aumento con un' incidenza attuale del 2-3%. Entrambe le forme possono condurre a morte , evento drammatico che si stima essere superiore al 3%. Inizialmente si riteneva che la sindrome bulimica si sviluppasse solo in soggetti con anoressia nervosa ; si è poi visto che, specie negli ultimi venti anni, si riscontravano frequentemente forme di bulimia anche in assenza di pregressa anoressia. E' da dire che il disturbo delle bulimiche appare egodistonico, quindi, poiché le pazienti sono consapevoli del problema ricercano attivamente un aiuto. La comprensione di queste patologie è complessa , sia per il peculiare esordio in una fascia di età che è tipicamente adolescenziale (14-18anni), sia perché impossibili da comprendere se non collocate in una prospettiva antropologico- culturale: apparterrebbero, secondo lo schema di Devereux , ai disturbi cosiddetti etnici, disturbi in qualche modo fortemente collegati a “modelli “ propri dell'ambito culturale di provenienza.

Nella nostra cultura, come dice Susan Bordo, la magrezza è equiparata alla competenza, all'autocontrollo, all'intelligenza; mentre le forme rotondeggianti si associano a fatuità e frivolezza.

Una recente ricerca medico-antropologica di W. Vandereycken e R. Van Deth ripercorre il“senso” attribuito nel tempo dal discorso sociale al fenomeno anoressico . La pratica del digiuno era originariamente una pratica etica che puntava alla salute del corpo e nondimeno alla salute dell'anima. La tradizione neoplatonica, nella prospettiva del dualismo mente-corpo esaltava la pratica del digiuno come strumento essenziale nella lotta contro forze diaboliche, come esigenza morale di liberazione dello spirito dalla carne non pura. Nel tardo Medioevo in particolare si era rinforzato il senso della sacralizzazione della astinenza dal cibo, in esperienze mistiche di giovani sante (la santa anoressia ) all'interno della più generale valorizzazione cristiana della povertà-rinuncia come principio essenziale di vita religiosa.

L'epoca moderna è, invece, stata contrassegnata da una desacralizzazione della pratica del digiuno e si sono affacciate le prime ipotesi di dimagramenti patologici con cause medico-psichiatriche accertabili. Agli inizi del novecento, in un clima di estremo organicismo, molte diagnosi furono fortemente influenzate della scoperta di quadri di inedia estrema da atrofia del lobo anteriore della ipofisi (Morbo di Simmonds).

Sgomberato il campo dall'equivoco totalmente organicistico, la problematica anoressica è riapparsa nella sua complessa dimensione psicologico-sociale.  Nella stessa direzione dei lavori di Vandereycken e Van Deth va il lavoro di R. Gordon: “Anoressia e Bulimia. Storia di una epidemia sociale”. Quello che comunque sembra accomunare le varie ipotesi in una prospettiva storica, è una modalità femminile di emancipazione che passa attraverso una battaglia interiore di controllo di se stessa e dei propri impulsi fisici. Le prime teorizzazioni psicoanalitiche sull'Anoressia Nervosa risalgono a Freud. In più studi sono presenti con diverse chiavi  interpretative, di sintomo di conversione, di legame con la Melanconia , di disturbo della fase orale dello sviluppo.

Più o meno contemporaneamente Abraham analizza le pulsioni sadiche del malinconico che sembrerebbero "annientare, divorandolo, l'oggetto d'amore”.  Da qui la difesa anoressica di evitamento di assunzione del cibo.

Nel 1965 con il Simposio di Gottinga si passa dal tentativo di interpretazione della malattia centrato sul sintomo e il conflitto a quello che si fonda sui rapporti tra adolescenza e Anoressia in quanto crisi di identità.

Si ipotizza una frattura del|'equilibrio psichico in fase post-pubere in seguito alle modificazioni dell'economia libidica interiore. ln queste fanciulle ammalate vi sarebbe una distorsione dell'immagine corporea , corrispondente ad un ideale efebico ed asessuato. Vi sarebbe, inoltre, un organizzazione dell'Io con aspirazione all'onnipotenza, tradotta nella fantasia di un corpo privo di bisogni. Secondo Thoma le anoressiche che pretendono di vivere senza mangiare, che si abbandonano ad attività frenetiche, che negano di essere ammalate e di aver bisogno di aiuto, manifestano una delirante aspirazione all'onnipotenza. Alla sensazione di onnipotenza, realizzata con la riuscita negazione di ogni bisogno, fa da contrappunto, però, la necessità di aiuto sperimentata dall'Io di fronte all'inesorabile richiesta dell'istinto alimentare.

La fame che non può essere soddisfatta, terrorizza queste pazienti al punto che ogni offerta di aiuto viene sentita come pericolosa, poiché minaccia e mette in crisi la sensazione di sicurezza raggiunta con la negazione psicotica della malattia e della disperata dipendenza.

Le due principali studiose di Anoressia Mentale, la statunitense H.Bruch e l' italiana M. Palazzoli Selvini, concordano nel ritenere l'Anoressia una patologia del Sé da collocare nell'ambito dei disturbi arcaici dell'Io, propri della sfera psicotica.

Secondo la Bruch, il nucleo della sindrome è costituito da un'estrema fragilità dell'autostima, associata ad una paralizzante sensazione di inefficienza ed inconsistenza. Questa sensazione sarebbe legata all'incapacità di riconoscere come propri gli stimoli provenienti dal corpo. La presa di coscienza di questa inefficienza porta le anoressiche alla necessità di controllare tutte le esigenze istintive, ma soprattutto la fame.

Attraverso questo controllo del proprio corpo tentano disperatamente di raggiungere l'autonomia ed il senso della propria identità. La patologia del Sé affonda le radici nei primi anni dello sviluppo infantile ed in particolar modo nella relazione con l'adulto fondamentale, per lo più la madre, come capacità di riconoscere adeguatamente i segnali cinestesici a seconda da delle risposte fornite ai bisogni del bambino. Risposte ambigue, incostanti, inappropriate impediscono al bambino di percepire e fare esperienza del proprio sé-corpo, base del sé-mente, e sopratutto di distinguere il sé dal non sé. In una struttura di personalità siffatta, per Kestemberg addirittura più vicina alla struttura perversa che non alla psicotica, il rifiuto del cibo sarebbe da interpretare inizialmente come un rinnegamento del sentimento corporeo per il raggiungimento della propria efficienza ed autonomia. Si tradurrebbe poi nella necessità di divenire emaciata, basata su un'alterazione delirante dell'immagine corporea. Questo farebbe dell'anoressia una “psicosi monosintomatica”.

ll più recente ed utilizzato sistema classificatorio il DSM IV (diagnostic and statistical manual of mental disorders) individua i criteri per la diagnosi di anoressia nervosa:

  • rifiuto di mantener il peso corporeo al di sopra del peso minimo ponderale per l'età e la statura;
  • intensa paura di acquistare peso 0 di diventare grassi, anche quando si è sottopeso;
  • alterazione del modo in cui il soggetto vive il peso e la forma del corpo, o eccessiva influenza del peso o della forma del corpo sui livelli di autostima, o rifiuto di ammettere la gravità delle condizioni attuali di sottopeso;
  • nelle femmine dopo il menarca , amenorrea, cioè assenza di almeno tre cicli mestruali consecutivi.

Vengono poi descritti due principali sottotipi:

  • con restrizioni: nell'episodio attuale, il soggetto non ha presentato regolarmente abbuffate o condotte di eliminazione;
  • con abbuffate/condotte di eliminazione: nell'episodio attuale, il soggetto ha presentato regolarmente abbuffate o condotte di eliminazione.

Nel DSM IV è presente anche la diagnosi di Anoressia Nervosa atipica che può essere formulata in due casi:

  1. nelle femmine, se esistono tutti i criteri diagnostici dell'anoressia nervosa, ma il soggetto ha le mestruazioni normali;
  2. se nonostante la presenza di tutti i criteri diagnostici dol|'anoressia nervosa ed una significativa perdita di peso, il soggetto mantiene un peso corporeo nella norma.

La comprensibile esigenza classificatoria del DSM lV, non rende ragione dei numerosissimi quadri infraclinici, né dei quadri misti anoressico-bulimici.

D'altra parte sotto il profilo terapeutico e preventivo è forse più importante individuare quegli elementi di fragilità della personalità che espongono al rischio della futura malattia , che non necessariamente il netto confine tra normalità e malattia di una sindrome fin troppo radicata nel costume e nell'essenza di una adolescente femmina.

L'Anoressia nervosa è infatti una patologia complessa dovuta all'interazione di varie componenti (individuali, familiari, sociali) le quali possono, in un determinato momento della vita, con il concomitare di fattori precipitanti, esitare in una “estrema preoccupazione per il peso e per il proprio aspetto fisico” da cui prendono avvio comportamenti alimentari restrittivi che ricercano il dimagramento. Una volta iniziata la dieta, fattori perpetuanti tendono a favorire il perdurare ed il cronicizzare del disturbo. Sintomi secondari alla denutrizione, ma anche alterazioni nelle relazioni familiari, determinano un progressivo peggioramento della qualità della vita.

Sostanzialmente la preoccupazione per il peso e per il cibo appare come una manifestazione tardiva rispetto al disturbo primario e fondamentale del concetto del Sé.

Una gran parte dl pazienti con disturbo del comportamento alimentare confessano in fase di terapia avanzata, di essersi sempre percepiti come deboli, inadeguati,in balia del giudizio degli altri.

Il presente saggio, tratto dalla rivista A.S.cuoL.a, è stato autorizzato alla pubblicazione dalle Edizioni Melagrana

Dott.ssa Tiziana Celani
Psichiatra Psicoterapeuta
Primario U,O. Salute Mentale ASL, CE/2

Bibliografia
Bordo S: Il peso del corpo Campi del sapere - Feltrinelli, Milano, 1 997
Bruch H. Anoressia Casi clinici  - Raffaello Cortina ed., Milano, 1988
Freud S. Lutto e melanconia - OSF, Vol 8 , 1915
Freud S. Tre saggi sulla teoria sessuale - OSF, vol.4 ,1905
Gordon R.A. Anoressia e bulimia. Anatomia di una epidemia sociale - Raffaello Cortina ed., Milano, 1991
Kestemberg E,Kestemberg J.,Degobert S. La faim et le corps – PUF, Paris, 1972
Selvini Palazzoli M. L'anoressia mentale  - Feltrinelli , Milano, 1963.
Thoma H. Anorexia nervosa  - International Universities Press. New York, 1967.
Vnnderaycken W. ,Van Dlth R. Dalle sante ascetiche alle ragazze anoressiche.
ll rifiuto dol cibo nella storia. Raffaello Cortina ed. Milano,1995

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